Szanowni Państwo, całość zebranych przez nas danych stanowi cześć dokumentacji medycznej, objęta jest tajemnicą lekarską i regulacjami RODO. Szczegóły w regulaminie.
Imię*
Nazwisko*
Telefon*
E-mail*
Wiadomość*
Przygotowując dedykowany Plan leczenia Pana/i oraz jego harmonogram i wycenę kosztów, niezbędne będzie załączenie poniżej dedykowanych zdjęć oraz krótkiego filmu twarzy w ruchu (chcemy zobaczyć Twoją mimikę: uśmiechnij się, zrób „dziubka”, pokaż twarz z prawej i lewej strony – w uśmiechu i bez uśmiechu).
WSKAZÓWKA: W zupełności wystarczy Twój smartfon
Zrób zdjęcia twarzy, bez makijażu i ze spiętymi włosami. Zadbaj by przed zrobieniem zdjęcia stać przodem do światła dziennego.
Spróbuj to nic trudnego! 🙂
Odtwórz filmik w nowej karcie
Ujęcia twarzy, które prosimy załączyć do konsultacji online:
Całość zebranych przez nas danych stanowi cześć dokumentacji medycznej , objęta jest tajemnicą lekarską i regulacjami RODO. Szczegóły w regulaminie (LINK).
Ujęcia ciała, które prosimy załączyć do konsultacji online, zdjęcie:
Ważne: zadbaj by przed zrobieniem zdjęcia przetrzeć ekran telefonu oraz zadbać by stać przodem do światła dziennego.
Profil prawy
kliknij tutaj by wgrać zdjęcie
Profil lewy
Na wprost
Broda góra
Broda dół
Z dziubkiem
Film
Oświadczenie o ukończeniu 16 lat: * Oświadczam, że mam ukończone 16 lat.
Zgoda na przetwarzanie danych: * Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Iwonę Gnach-Olejniczak, prowadzącą działalność gospodarczą pod nazwą: UNIDENT UNION I&II Iwona Gnach Olejniczak przy ul. Kochanowskiego 20 lokal CD, 51–601 Wrocław, moich danych osobowych zawartych w formularzu kontaktowym w celu udzielenia odpowiedzi na zadane pytanie w ramach konsultacji on-line.
Zgoda na cele marketingowe: * Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Iwonę Gnach-Olejniczak, prowadzącą działalność gospodarczą pod nazwą: UNIDENT UNION I&II Iwona Gnach Olejniczak przy ul. Kochanowskiego 20 lokal CD, 51–601 Wrocław, moich danych osobowych, w tym na podstawie art. 172 ustawy z dnia 16 lipca 2004 Prawo telekomunikacyjne, w celach marketingowych, jak i profilowania w celach marketingowych i oświadczam, iż podanie przeze mnie danych osobowych jest dobrowolne oraz, iż zostałem poinformowany o przysługujących mi uprawnieniach, w tym prawie dostępu do treści swoich danych, prawie ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawie do przenoszenia danych, prawie do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania oraz prawie do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych.
Zgoda na otrzymywanie drogą elektroniczną informacji handlowej oraz przetwarzania tego adresu w bazie danych:* Wyrażam zgodę na otrzymywanie drogą elektroniczną na wskazany przeze mnie adres e-mail informacji handlowej oraz przetwarzania tego adresu w bazie danych na zasadach określonych w art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 18 lipca 2002 roku o świadczeniu usług drogą elektroniczną przez Iwonę Gnach-Olejniczak, prowadzącą działalność gospodarczą pod nazwą: UNIDENT UNION I&II Iwona Gnach Olejniczak przy ul. Kochanowskiego 20 lokal CD, 51–601 Wrocław i oświadczam, iż zostałem poinformowany o przysługujących mi uprawnieniach, w tym prawie dostępu do treści swoich danych, prawie ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawie do przenoszenia danych, prawie do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania oraz prawie do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych.
Regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną
Δ
